PAINEL DE ADMINISTRAÇÃO:      Esqueceu a senha?
Portal de busca e informações na área da saúde.
Os menus acima     podem ser acessados com um clique.
Busca em todo conteúdo do portal com resultados categorizados.
mais lidos todos os artigos

A Laringe

 INTRODUÇÃO

Podemos dizer com certeza que o laringe ocupa um dos principais papeis na complexa dinânima da comunicação entre os seres humanos. A fala é o produto de uma espetacular evolução que vem ocorrendo hà milhões de anos entre os seres que habitam este planeta, evolução esta que, manifestando-se  mais claramente na raça humana, facilitou enormemente a troca de experiencias e sentimentos que foram traduzidos em resultados fantásticos para a população de um modo geral.

O ato de falar, que nos parece simples superficialmente, envolve um grande número de estruturas e não depende, como veremos adiante, apenas das cordas vocais. O tom fundamental da voz (TF) é produzido através da vibração das cordas vocais (CV) que se encontram no interior do laringe. Esta vibração é desencadeada pela coluna aérea  oriunda dos pulmões durante a fase expiratória da respiração. Ao atravessar a região glótica (entre as CV), o ar é entrecortado por aduções rítmicas de várias frequências das cordas vocais nascendo então o TF. Quanto maior for o numero de vibrações por segundo (frequência) mais agudo será o som produzido. Inversamente, quanto menor for a frequência das vibrações, menor será a frequência do som. Os sons de baixa frequência são os sons graves e os sons de alta frequência são os sons agudos. Entre estes extremos, encontramos os sons intermediários ou sons médios. Dito isto, podemos ver que a voz humana possue uma enorme veriedade de tons. Não existe, a exemplo da impressão digital, uma voz exatamente igual a outra. Semelhantes ou imitações sim, perfeitamente iguais não.

Logo após ser produzido o TF ascende em direção ao aparelho articulador da voz aonde sofrerá uma série de modificações através do aparelho articulador buco-faringeo, nariz e estruturas anexas como os seios da face. Vejam bem, a voz quando ainda a nível das cordas vocais, não pode ser entendida como tal e é totalmente imcompreensível. Tente por exemplo abrir a bôca e emitir o som “A”. É fácil não?. Agora sem mexer um músculo facial, isto é, com a bôca aberta tente dizer “PA” ou mesmo “LA”. Impossível não é?. Para emitir o “PA” você teve obrigatoriamente que usar os lábios para acrescentar o P na sua tentativa de dizer “PA”. Com o “LA” você usou a lingua. E assim por diante. Cada sílaba, cada palavra, engloba uma enormidade de estruturas como lábios, dentes, lingua, palato, bochechas, nariz, seios da face entre muitos outros que, no conjunto, são conhecidos como sistema articulador buco-facial. A voz portanto, resulta da integração da laringe com este sistema, ambos na dependência de um perfeito comando central.

Os distúrbios que ocorrem na produção do TF da voz são conhecidos como disfonias e obrigatoriamente dever ser diferenciados dos que ocorrem na articulação da voz como as dislalias, disartrias entre outros que são da alçada da fonoaudiologia. Rouquidão sim, este é uma sinal clínico que deve ser sempre abordado pelo otorrinolaringologista porque é indicativo claro de patologia à nível da CV.

 ANATOMIA BÁSICA

 O laringe situa-se anteriormente no pescoço e em posição mediana, podendo ser facilmente percebida como uma proeminência dura e móvel que desloca-se verticalmente para cima durante a deglutição logo abaixo da região mentoniana. Nos primeiros anos de vida, o laringe encontra-se situado mais superiormente do que no adulto. Este fato pode ser comprovado facilmente nas crianças através de um simples exame de garganta quando deprimimos a lingua do paciente e percebemos uma estrutura em forma de folha cartilaginosa revestida por mucosa. Aí temos a nossa conhecida epiglote, tão falada nos livros de pediatria.

 O laringe encontra-se montado sobre o primeiro anel traqueal, fato este que faz com que a grande maioria dos autores o considerem como um anel traqueal mais diferenciado. Relaciona-se posteriormente com o hipofaringe, superiormente com a base da lingua, inferiormente com a traquéia e anteriormente com a glândula tireóide (Fig 1).

A armação do laringe é basicamente cartilaginosa. Na sua base encontramos a cartilagem cricóide que, devido a sua semelhança com um anel, recebeu este nome. A cricóide apresenta na região posterior um espessamento também chamado de medalhão da cricóide, o que confere ao laringe uma proteção extra nas regiões posteriores. Montadas sobre este medalhão posterior, encontramos 2 cartilágens idênticas com a forma de pirâmide de base triangular. São as cartilágens aritenóides. Estas oferecem uma proteção adicional ao esqueleto cartilaginoso da laringe novamente em sua porção posterior.  Fechando este conjunto anteriormente encontramos uma cartilágem grande, cuja forma se assemelha a um livro aberto para trás, talvez a mais conhecida de todas. É a cartilágem tireóide. Esta protege anteriormente o restante das cartilágens e além disto, serve de suporte para a fixação do laringe no emaranhado das estruturas do pescoço principalmente no osso hióide. Agora, observando o esquema, perceberemos que o laringe possue uma forma de cone, aonde o diâmetro de sua abertura superior é bem maior que o inferior. Fechando como uma válvula todo este cone, temos a última cartilágem que é a epiglote. Esta assemelha-se a uma folha cujo pedículo insere-se no ângulo interno da cartilágem tireóide. Todo este conjunto de cartilágens é unido através de ligamentos e músculos, possuindo uma certa mobilidade para o perfeito funcionamento, como veremos adiante em detalhes (Fig. 2).

As CV são estruturas ligamentares pares unidas anteriormente e inseridas exatamente no ângulo interno da cartilagem tireóide um pouco abaixo (4 a 5 mm) da inserção da epiglote. Caminhando no sentido posterior elas vão gradativamente se afastando da linha média, uma para cada lado para terminarem inseridas cada uma na apófise vocal de cada aritenóide formando um “V” aberto para trás (Fig 4).

As aritenóides possuem o poder de movimentarem-se sobre o próprio eixo. Assim, cada vez que a aritenóide gira para fora ela leva consigo a respectiva CV afastando-a da linha média. Logicamente, se este movimento for executado pelas duas aritenóides, as duas CV afastar-se-ão da linha média para dar passágem ao ar que entra ou sai do trato respiratório inferior através do laringe. Resumindo. As cordas afastam-se para que ocorra a respiração e aproximam-se durante a fonação. A compreensão deste movimento de abertura a fechamento do espaço glótico (entre as CV) é a base de toda a fisiologia da laringe.

Para que haja movimentação destas peças anatômicas existe um delicado conjunto de músculos que, distribuidos na sua maioria dentro do laringe (endolaringeos), realizam conjuntamente a função que a natureza destinou para este órgão. Como basicamente os movimentos do laringe são de abertura e fechamento os principais grupos musculares são os abdutores e os adutores. Os primeiros são obviamente muito mais importantes na respiração e os segundos na fonação. Temos ainda os tensores que participam ativamente na melhoria da qualidade vocal fornecendo timbre a voz.

 O músculo responsàvel pela abertura da glote é o cricoaritenoideo posterior. Como o nome indica, insere-se na face posterior da cricóide  e na apófise muscular da aritenóide. A sua contração provoca a rotação da aritenóide para fora, abduzindo as CV. Existe um para cada lado e este é o único músculo existente no laringe para tal função. Existem dois músculos para realizar a adução das cordas vocais. Um é o cricoaritenoideo lateral que insere-se na mesma apófise muscular da aritenóide e no bordo lateral e superior de cartilágem cricóide. A sua contração provoca a rotação da aritenóide para dentro do laringe, aproximando a corda vocal da linha média. O outro adutor é o ariaritenoideo, isto é, vai de uma aritenóide a outra. A sua contração desloca as duas aritenóides no sentido horizontal em direção a linha média, aproximando por conseguinte as cordas. Os tensores são o tíreoaritenoideo e o cricotireoideo que ao se contraírem, provocam apenas aumento de tensão na corda vocal. São, como dissemos, músculos responsáveis pela qualidade ou brilho vocal.

Para que todo este conjunto músculo cartilaginoso possa mover-se, necessitamos de uma inervação. Esta é fornecida através do nervo vago ou X par craniano. Os nervo laringeos inferiores direito e esquerdo são essencialmente motores enquanto que, os laringeos superiores são sensitivos. A lesão, seja ela uni ou bilateral dos inferiores, também chamados de recurrentes, ocasiona paralisias laringeas fechadas ou abertas de acordo com o grupo neuro-muscular atingido ou se esta paralisia é central ou pariférica. O nervo recurrente esquerdo, apesar da semelhança que o nome indica, é , no tocante ao seu trajeto, bastante diferente do direito. O esquerdo é bem mais longo que o direito (Fig 6). Emerge do X par no mediastino, contorna a crossa da aorta, mergulha novamente no mediastino subindo entre a traquéia e o esôfago, passando por cadeias ganglionares mediastínicas, plexos nervosos, glândula tireóide, vasos cervicais dentre outras estruturas, num longo trajeto para poder alcançar o laringe e desempenhar a sua função motora. Já o recurrente direito contorna a subclávia direita logo que sai do vago, passa pela glândula tireóide e em seguida entra no laringe. Por ser bem mais longo que o direito o recurrente esquerdo é muito mais sujeito a lesões sejam elas de traumáticas ou compressívas. Por este mesmo motivo, as paralisias recurrenciais do laringe são muito mais frequentes no lado esquerdo.

Classicamente, o interior do laringe é dividido em 3 regiões:  supraglote, glote e infraglote (Fig 7).   Estas 3 regiões possuem sintomatologia  e limites específicos. A região supraglótica  vai da entrada superior do laringe até um plano imaginário que passa horizontalmente acima das cordas vocais. Como esta região encontra-se muito próxima da base da lingua, chegando a tocá-la durante a deglutição, seu sintoma mais característico é a disfagia, principalmente a odinofagia nos processos inflamatórios  agudos da laringe. A região glótica  nada mais é do que o próprio espaço delimitado pelas duas cordas vocais. Um pouco mais estreita que a supraglote, a região glótica apresenta como principal sintoma a disfonia popularizada com o nome de rouquidão. Abaixo do plano das cordas vocais encontramos a região subglótica que estende-se até uma linha que passa horizontalmente pelo bordo inferior da cartilágem cricóide. É a mais estreita e indistensível das 3 regiões sendo por este motivo a responsável pelos sintomas dispneicos da laringe.

 Entender a drenagem linfática da laringe é muito importante para a avaliação sobre o prognóstico dos tumores malignos deste orgão. O desenho da distribuição destes vasos assemelha-se a uma ampulheta, isto é, bastante abundante nas extremidades e escassa do centro (Fig 8). Isto significa que os carcinomas localizados na supraglote ou na infraglote disseminam-se muito mais facilmente que os carcinomas da região glótica. Inversamente, os tumores glóticos possuem prognóstico bastante favorável devido a pouca drenagem linfática desta região. A vascularização arterial é provida pelas artérias tireoideas.

PROCESSOS INFLAMATÓRIOS

Os processos inflamatórios do laringe como em qualquer outro órgão podem ser divididos classicamente em agudos e crônicos. Existem portanto as laringites agudas e as crônicas mas, obviamente, não falaremos de todas elas e sim apenas das mais importantes, isto é, aquelas que encontramos na nossa prática clínica diária.

Agudas

 Os principais tipos de laringites agudas sã laringite aguda catarral, laringite estridulosa (pseudo-diftérica) e laringite diftérica.

A laringite catarral é um processo inflamatório agudo que instala-se sobre a mucosa da laringe com repercussões principalmente a nível das CV. Ocasiona congestão difusa desta mucosa com edema liso desta e diminuição da mobilidade do aparelho fonador. Pode ser desencadeada por inúmeros fatores como choques térmicos, uso abusivo da voz, fumo, álcool, exposição a agentes químicos, resfriados comuns etc. Sua instalação é rápida, (em questão de horas) provocando intensa rouquidão, sensação de aperto ao nível da laringe, tosse espasmódica e expectoração abundante tipo mucosa. Quando sobrevem infecção por bactérias esta expectoração torna-se amarelada e associa-se com sintomas gerais de febre e mal estar. Se tratar-se de etiologia virótica estes sintomas gerais apresentam-se já no inicio da doença. No adulto o quadro é bastante fácil de controlar e não temos grandes riscos. A sintomatologia regride dentro de 5 dias com tratamento adequado. Este deve obrigatoriamente incluir repouso absoluto da voz (aproximadamente 5 dias), antiinflamatórios e ou antibióticos. As inalações com mentol devem ser prescritas com cuidado pois se usadas em excesso ocasionam quadros graves de tosse por irritação local da endolaringe. A laringoscopia indireta revela edema e congestão difusos do laringe e dificuldade de coaptação das cordas vocais durante a fonação.

 
A laringite estridulosa ocorre principalmente em crianças devido à maior presença de tecido linfóide e conjuntivo frouxo submucoso no interior destes laringes. Além disto, o laringe infantil tem um diâmetro muito menor que o do adulto, favorecendo assim o surgimento de quadros obstrutivos por processos inflamatórios neste período da vida. Ocorre mais frequentemente em meninos e surge sempre em crianças que se recolheram à noite sem qualquer sintomatologia respiratória. O quadro clínico é assustador. A criança acorda subitamente apresentando tosse e ou choro roucos, agitação, sinais de sufocação, palidez e sudoreses intensas. O sinal que mais chama a nossa atenção e o estridor inspiratório ocasionado pela passágem forçada do ar inspiratório através de uma subglote edemaciada. Este edema forma-se facilmente também devido a facilidade com que ocorre acúmulo de líquido extravascular nas submucosas quando a criança está deitada, aumentando assim a pressão hidrostática do sangue nas regiões altas do corpo. Além disto, encontramos obstrução nasal. O tratamento de urgência deste tipo de laringite consiste basicamente em medidas simples. O primeiro passo é colocar, se possível a criança em pé ou sentada para facilitar a drenagem linfática da laringe e minimizar o edema da subglote. Vasoconstrictores nasais, compressas mornas no pescoço, e corticosteroides injetáveis são imprescindíveis. Tomadas estas medidas, o quadro clínico cede em questão de minutos. O seu tratamento profilático consiste em realizar adenoidectomia com ou sem amigdalectomia (dependendo de cada caso), já que a maioria das crianças que apresentaram crises de laringite estridulosa são portadoras de infecções de amígdalas e adenóides. A avaliação de fatores alergênicos também é recomendada, ao nosso ver.

Na laringite diftérica o quadro clínico, apesar de semelhante, é muito mais assustador porque sempre encontramos a criança já com diagnóstico firmado de angina diftérica. Isto quer dizer que a laringite diftérica sempre é secundária a angina diftérica. Atinge geralmente crianças na faixa etária de 1 a 6 anos de idade. As pseudo-membranas ou placas diftéricas que inicialmente forma-se na faringe, descem e invadem o laringe e, se nenhuma medida for tomada, terminam por ocluir a luz deste órgão provocando a morte da criança por asfixia.

O quadro evolutivo desta laringite apresenta-se sempre com a seguinte cronologia sintomatológica. Disfonia, dispnéia leve e asfixia. Da fase inicial até a final o período médio é de 4 dias. Na fase final a criança apresenta-se cianosada, respiração superficial, pulso acelerado, extremidades frias e indiferente ao ambiente. Diante de um quadro clinico confirmado de laringite diftérica em fase dispneica recomenda-se traqueostomia o mais rápido possível além da soroterapia especifica e administração de antibióticos (eritromicina), obviamente com o paciente internado e observado 24 horas por dia. Deve-se, mesmo após a cura do processo, acompanhar de perto estas crianças para não sermos surpreendidos pelos complicações pós-diftéricas como a síndrome de Marfan.

Existem muitos outros tipos de laringites agudas porém felizmente muitíssimo raras como a herpética, da escarlatina, tífica, reumática, erisipelatosa e a flegmonosa. Não discorreremos sobre elas pois como dissemos, são bastante raras e sempre associadas a uma doença de etiologia conhecida como os seus próprios nomes indicam.

Crônicas

Podemos simplificar bastante dizendo apenas que as laringites crônicas são aquelas laringites agudas que não foram adequadamente tratadas. Em alguns casos isto não é verdade como veremos adiante.

A principal característica da laringite crônica é a rouquidão prolongada que pode ser interrompida por breves períodos de melhoria da voz. O paciente apresenta o hábito de pigarrear constantemente pela manhã com eliminação de expectoração mucocatarral com ou sem tosse. A rouquidão pode piorar do transcorrer do dia com o uso continuado da voz. Suas principais causas sã Infeções respiratórias repetidas (amigdalites, sinusites, rinites), uso excessivo de ácool, fumo, inalantes tóxicos (fotógrafos, químicos, tecelões, mecânicos, bombeiros, carpinteros), uso abusivo da voz (professores, cantores, políticos), desordens sistêmicas (diabetes, doenças hepáticas, enterites), exposição prolongada a choques térmicos (pedeiros, foguistas, cozinheiros), entre muitas outras causas. Os tipos mais comuns de laringites crônicas são a simples, a hipertrofica e a monocordite.

Na laringite crônica simples as cordas apresentam-se congestas, edemaciadas com dilatações vasculares superficiais e cordas vocais sem o seu brilho característico. Como há fadiga vocal, o paciente apresenta hipertrofia compensatória das falsas cordas. Existe um exudato mucocatarral recobrindo as cordas vocais. Com a manutenção deste quadro sem o devido tratamento, instala-se a laringite hipertrófica com hiperplasia da mucosa das cordas vocais e piora acentudada da qualidade vocal do paciente podendo chegar ao quadro de metaplasia das cordas vocais. Nesta fase deve-se tomar muito cuidado pelo perigo de deixar passar um carcinoma epidermóide em fase inicial. A monocordite como o próprio nome indica, representa a inflamação de uma única corda vocal. Na presença deste tipo de laringite, deveremos sempre suspeitar de tuberculose da laringe ou de monocordite puramente vasomotora. Hoje em dia, com os meios ópticos disponíveis descobrimos que muitas monocordites podem ser na realidade o espelho de lesões tumorais unilaterais das cordas vocais.

O tratamento destas laringites é basicamente o mesmo das agudas. Afastar o paciente dos agentes causadores e se for o caso recomendar-lhe exercícios de impostação da voz. Nas laringites hipertóficas avançadas, recomenda-se estudo criterioso e seguimento constante do doente pelo risco do desenvolvimento do Ca.epidermóide. Em caso de dúvidas deve-se recorrer a microlaringoscopia sob anestesia geral para uma avaliação segura sobre o estado da mucosa da laringe em questão.

Devido a agravantes  socio-econômicos crescentes em nosso país, um tipo especial de laringite crônica vem lentamente ganhando espaço. É a laringite tuberculosa. Esta é geralmente secundária a tuberculose pulmonar e instala-se na laringe secundariamente através de 3 vias: sanguínea (através dos vasos como nas tuberculoses miliares), linfática e canalicular (através da ascenção de secreções contaminadas). Este último tipo explica por que a localização do processo tuberculoso geralmente é na comissura posterior (região interaritenoidea) devido ao decúbito do paciente durante a noite (decúbito dorsal). É a via mais comum de contaminação da laringe. Os principais sintomas sã tosse constante espasmódica, rouquidão progressiva, disfagia dolorosa (odinafagia pela localização das lesões na supraglote) e dispnéia nas fases finais da doença. A deglutição dolorosa caracteristicamente irradia-se para o ouvido homolateral fazendo com que o paciente desenvolva verdadeiro pavor ao ato de deglutir. Com isto, alimenta-se pouco e apresenta-se quase sempre com perda acentuada de pêso. A laringoscopia indireta mostra lesões granulosas ulceradas ou não em várias áreas da laringe, preferentemente nas regiões posteriores com exudato purulento abundante. Diante destes doentes solicitaremos sempre os exames de rotina para tuberculose pulmonar como RX de tórax em AP e L, pesquisa de BK no escarro com cultura do material, teste de Mantoux. Em caso de dúvida, recorremos a biópsia da laringe. O tratamento é basicamente o mesmo da tuberculose pulmonar. A tuberculose de laringe pode deixar como sequela uma estenose cicatricial de difícil tratamento.

TUMORES BENÍGNOS  DO LARINGE

Os tumores benígnos do laringe são bastante frequentes e falaremos apenas dos mais encontrados na nossa prática clínica. São êles os pólipos, nódulos, papilomas, cistos e granulomas.

 
Os pólipos nem sempre são considerados como verdadeiros tumores por alguns autores. Alguns chegam a enquadrá-los como uma alteração de caráter inflamatório puro e enumeram uma série de subtipos, que ao nosso ver, apenas aumentam a problemática em classificar as doenças do laringe. O pólipo geralmente apresenta-se como uma lesão pequena, de cor rósea e lisa no bordo de uma das CV, podendo ser pediculado (a grande maioria) ou séssil (Fig 8).    Existem 2 tipos principais de pólipos. O angiomatoso e o fibroso. O angiomatoso sempre é relacionado com inflamações agudas do laringe e  pode regredir espontaneamente sem cirurgia ao contrário do fibroso. O principal sintoma é a rouquidão progressiva e ocasionalmente  a voz bitonal quando o pólipo tem tamanho suficiente para deslocar-se entre as CV. Em pólipos muito grandes e pediculados há determinadas posições em que o paciente tem a sua voz normal. Ao mudar de posição a voz torna-se rouca. O tratamento consiste em microcirurgia da laringe sob anestesia geral e afastamento das causas que originaram o pólipo como os processos inflamatórios crônicos, alérgicos e irritativos das vias aéreas. Os pólipos excepcionalmente tornam-se recidivantes após uma  microcirurgia. Ocasionalmente o pólipo apresenta-se nas duas CV.

Os nódulos do laringe são os tumores benígnos mais comuns deste órgão. Sendo bilaterais e simétricos apresentam-se como duas pequenas saliências no bordo livre das CV na junção do terço anterior com os 2/3 posteriores destas (Fig 9). Atinge preferentemente o sexo feminino e especialmente naquelas que fazem uso abusivo da voz como cantoras, telefonistas, professoras, babás, comerciárias entre outras. O sintoma típico é a rouquidão progressiva  que piora no fim do dia. O tratamento pode ser feito através de orientação fonoaudiológica nos casos iniciais (nódulos pequenos) e microcirurgia da laringe naquleles casos de nódulos volumosos seguida de fonoterapia.

Os papilomas do laringe merecem um pouco mais de atenção. Por serem lesões altamente recidivantes e incidirem mais em crianças (entre o primeiro e o sétimo ano de vida), podendo obliterar a luz do laringe, tornaram-se o “calo” do laringologista. Caracteristicamente possuem potencial malígno no adulto, ao contrário das crianças. Na  criança geralmente tem aspecto multifocal localizando-se em várias áreas do laringe, dificultando bastante a sua retirada cirúrgica. No adulto geralmente são lesões únicas e podem ser queratinizados. Quando não diagnosticados corretamente podem levar a quadros bastantes severos de asfixia necessitando sempre de uma traqueostomia. O aspecto é de uma lesão vegetante de cor rósea, formadas de pequenas vesículas  com um único pedículo semelhantes a uma cacho de uva. A mãe nos conta que a criança começou a ficar rouca já nos primeiro anos de vida e que posteriormente surgiu dificuldade respiratória progressiva resistente aos medicamentos  mais comuns (antibióticos e antiinflamatórios). Existe uma clara relação entre a papilomatose juvenil recidivante (este é o nome mais adequado) e o estado nutricional  das crianças afetadas. As crianças bem nutridas e com boa higiêne não apresentam papilomatose ou esta é muitíssimo rara estre estes. Hoje em dia atribue-se orígem virótica ao papiloma do laringe embora os tratamentos com imunoestimulação (interferon etc..) não interfiram no curso desta doença. Quando a criança aproxima-se da puberdade a tendência à recidiva desaparece, fazendo-nos pensar em dependência hormonal. O tratamento sempre é realizado com microcirurgia da laringe em várias sessões nas crianças. Chegamos mesmo acompanhar o caso de uma criança no Hosp. de Clínicas de Porto Alegre que já havia se submetido a 28 microcirurgias, sempre com recidivas, isto no anos de 1981. Aqui mesmo em nosso estado já temos alguns pacientes com mais de 10 sessões de microcirurgias da laringe. Ao meu ver hoje a única alternativa possível é mudar radicalmente o padrão nutricional e higiênico destas crianças, coisa que as autoridades envolvidas com o poder não sabem, não querem, não fazem e nem deixam ninguem fazer.

 Os cistos são lesões unilaterais, lisas, translúcidas com conteúdo seroso ou mucoso que ocorrem sempre que tivermos obstrução de uma glândula dentro do laringe. Os sintomas são semelhantes aos dos pólipos e o tratamento sempre é cirurgico.

Os granulomas inespecíficos sempre ocorrem nas regiões posteriores do laringe entre as cartilágens aritenóides. Podem ser provocados por mau uso da voz (pacientes excessivamente tensos), reflúxo gastroesofágico ou por entubação prolongada. Podem ser uni ou bilaterais. O tratamento é sempre através de microcirurgia da laringe com infiltração local de corticosteróide trancirurgico no local da retirada da lesão. Em todas estas microcirurgias que falamos, sempre recomendamos repouso vocal por no mínimo 10 dias no pós-operatório. Este tipo de lesão também tem caráter recidivante porém menor que o papiloma.

 TUMORES MALÍGNOS

O câncer do laringe, exatamente ao contrário do nódulos vocais, atinge quase que exclusivamente o sexo masculino e nas faixas etárias acima do 40 anos. Altamente relacionado com o hábito de fumar, é facilamente detectável em sua fase inicial porque o seu principal e mais precoce sintoma é a rouquidão que é progressiva e resistente a qualquer tipo de terapêutica ambulatorial. Posso até mesmo atrever-me a dizer que, dentro de certos limites, o Ca. de laringe diagnosticado precocemente comporta-se, em termos de prognóstico como um tumor benígno qualquer, desde que se tenha com êle o devido cuidado na condução do diagnóstico e na terapêutica adequada. O principal  e mais comum tipo de Ca de laringe é o carcinoma epidermóide (Fig 10). Este representa mais de 95% de todos os tumores malígnos do laringe. Existem ainda os sarcomas mas são muitíssimos raros. O Ca. epidermóide pode localizar-se em vários pontos do laringe mas preferentemente inicía-se no bordo livre da corda vocal em 80% dos casos e é exatamente por isto que o seu diagnóstico precoce é bastante fácil. Quando localiza-se nas regiões superiores do laringe (epiglote, prega ari-epiglótica) é classificado como extrinseco. Quando inicía-se dentro do espaço glótico ou na sub-glote é chamado de intracavitário ou intrínseco. Como descrevemos acima, quanto mais nos afastamos da região glótica, mais aumentam as chances de disseminação destes tumores, ou seja, os extrinsecos têm om prognóstico sombrio se comparados com os intrínsecos .

 O aspecto laringoscópico desta lesões varia muito mas, de forma geral, apresentam-se como uma lesão saliente no terço médio da CV, superfície queratinizada e halo de hiperemia circundante assemelhando-se muito a uma placa de leucoplasia com a qual sempre devemos fazer o diagnóstico diferencial. Este é o Ca. epidermóide inicial. Com o passar do tempo podem infiltrar as comissuras anterior e posterior, fixar ou limitar os movimentos das cordas, passando a acometer a CV do lado oposto quando o prognóstico muda completamente para pior. Pode também ascender em direção à supraglote ou descer em direção a infraglote. Quando infiltra as 3 regiões do laringe também é conhecido como Ca. epidermóide transglótico e aí sim o doente encontra-se em maus lençóis pois terminará certamente submetendo-se a uma laringectomia total com perda total da capacidade fonatória. Nunca é demais lembrar que rouquidão com mais de 20 dias em paciente do sexo masculino e fumante é motivo suficiente para indicarmos minuncioso estudo do laringe através de laringoscopia. Isto sim é fazer medicina preventiva. Barata, rápida, simples e eficaz.

Uma vez confirmada a  suspeita de Ca.epidermóide do laringe, solicitamos sempre estudo tomográfico computadorizado do laringe e de todas as estruturas cirundantes na busca de possíveis infiltrações ou metástases para orientar o tratamento definitivo que, na maioria das vezes é cirurgico. Naquelas lesões classificadas como Ca. in situ no 1/3 médio da corda vocal sem fixação da mesma procedemos a retirada total através de microcirurgia da laringe (Fig 11) e indicamos uma cobaltoterapia preventiva (6000 rads) na região operada após 8 dias da microcirurgia. Devemos acompanhar minunciosamente estes pacientes pelo menos mensalmente durante o primeiro anos após a cirurgia, de 2 em 2 meses no segundo ano, de 3 em 3 meses no terceiro ano e a cada 6 meses no restante da vida do paciente. Os tumores invasivos ou mais volumosos são tratados com cirurgias maiores, mais complicadas  e mais mutilantes de acordo com o seu grau de invasão e a presença ou não de mestástases.


 
Prof. Dr. José Cabral
Professor da Disciplina de Otorrinolaringologia da UFRN