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Anomalias Congênitas
Atualmente, com o grande afluxo de informações sobre o tema sexualidade em várias faixas etárias, a discussão de temas relacionados deixou de ser um tabu social e cada vez mais, o médico tem sido requisitado para esclarecer as dúvidas. Nas especialidades pediátricas, especialmente aquelas envolvidas na correção de anomalias congênitas dos genitais, os pais mostram interesse crescente sobre as conseqüências de determinadas patologias anatômicas e/ou funcionais na sexualidade do filho adolescente, ou mesmo, em idade adulta.

Para compreender melhor o contexto de determinadas anomalias, alguns conceitos sobre a determinação do sexo e o processo de formação dos genitais internos e externos, são necessários.

A definição do sexo de uma pessoa depende de três fatores: o sexo genético (ou cromossômico), o sexo anatômico, ou seja, decorrente do desenvolvimento dos genitais internos e externos, e da identidade sexual do individuo (masculina ou feminina).

E importante estabelecer uma diferença nos termos sexo e gênero do individuo. O gênero é o significado social relacionado à condição de ser masculino ou feminino. Também se pode dizer que a identidade do gênero está na percepção individual de ser masculino ou feminino. Ou ainda, a representação exercida pelo gênero masculino ou feminino se resume nas expectativas sobre como um homem ou uma mulher devem se comportar.

Voltando ao tema da sexualidade, ela depende dos seguintes fatores:

Anatomia e Fisiologia dos Órgãos Genitais Externos
Desenvolvimento da imagem corporal
Formação da personalidade
Estimulação psicológica

A determinação genética do sexo é estabelecida na fertilização e a diferenciação das gônadas (ovário ou testículo) e das genitálias interna e externa completam-se ate a primeira metade da vida fetal. A identidade sexual psicológica é adquirida na vida pós-natal dentro do processo de desenvolvimento da personalidade e, na puberdade, a produção dos hormônios sexuais vão influenciar o comportamento sexual.
Durante a fase inicial de formação das gônadas e da genitália, todos os indivíduos passam por uma fase indiferenciada dos genitais que se assemelham a genitália feminina. Pode-se dizer que existe uma tendência natural a feminização, a qual se completara na ausência do cromossoma Y e de um grupo de genes localizados em seu braço curto, chamado SRY (sex-determining region Y gene), que são necessários para que ocorra o desenvolvimento testicular. Os hormônios produzidos pelo testículo fetal (testosterona e di-hidro-testosterona, hormônio anti-mulleriano) e a presença de receptores hormonais nos tecidos alvos da genitália indiferenciada, possibilitarão a formação de uma genitália masculina.

A secreção de hormônios sexuais também podem ser sintetizados a partir do colesterol, nas glândulas supra-renais, através de uma serie de reações enzimáticas.

A frustração que acomete os jovens que apresentam anomalias dos órgãos sexuais que não foram tratadas numa idade mais precoce, hoje tem sido alvo de vários estudos científicos sobre os as conseqüências psicológicas e comportamentais decorrentes de uma imagem corporal alterada inicialmente percebida pelos pais e depois pelo circuito social da criança. Afirmações do passado em que um avô tinha a mesma anomalia e isto não o impediu de viver “normalmente” não se enquadram mais dentro da evolução da mentalidade do século XXI e da compreensão atual do conceito em que a imagem corporal correta, especialmente no que se refere ao sexo, se tornou indispensável para os “olhos” dos pais e da criança. Sabe-se que ao redor dos 3 anos de vida, uma criança tem a percepção consciente de sua anomalia genital, bem antes que ela se torne, eventualmente, alvo de brincadeiras por colegas de escola quando, por exemplo, um menino não consegue urinar corretamente em casos de hipospadias.

Levando em consideração estes argumentos, as anomalias dos órgãos genitais externos necessitam ser corrigidas eletivamente o mais cedo possível (ate o 30º mês de vida). A correção precoce é importante para que a criança desenvolva uma percepção correta da imagem corporal. E evitado o sentimento de mutilação corporal de uma cirurgia realizada mais tardiamente (30º mês ate 5 anos), fase sexual da formação da personalidade, onde uma intervenção cirúrgica poderá ser vista como uma agressão e resultar em importantes danos psicológicos em relação a sexualidade. Também, a permanência de uma anomalia dos genitais até a adolescência, quando se iniciam as atividades sexuais, implica em sérias repercussões psicológicas.

Patologias congênitas da genitália masculina:

Fimose
Após o nascimento, a maioria das crianças apresenta fimose, ou seja, a impossibilidade de retração do prepúcio para a exposição da glande peniana. E uma condição fisiológica em decorrência de aderências existentes entre o prepúcio e a glande, que fazem parte de um processo iniciado na vida fetal. Nos primeiros anos de vida, a separação dos tecidos se completará e o prepúcio poderá ser retraído. Importante salientar que as manobras de retração forcada do prepúcio devem ser evitadas para não criar fissuras traumáticas na pele do prepúcio que cicatrizarão com fibrose e causarão uma fimose secundária, ou adquirida. O tratamento cirúrgico da fimose é indicado em situações especiais nas crianças jovens, como episódios de infecção urinária em pacientes com anomalias do trato urinário, balanites de repetição e/ou obstrução urinária. Existem outras indicações para a cirurgia de ressecção do prepúcio como as de origem religiosa, social, estética ou decorrente de uma parafimose (estrangulamento da glande após retração de um prepúcio estenótico). A postectomia não deve ser realizada em pacientes com anomalias penianas ainda não tratadas, como a hipospadia, curvatura ou deformidades penianas e micropenis. A utilização de esteróides tópicos no tratamento da fimose tem apresentado bons resultados e pode ser uma boa opção de tratamentos nas crianças jovens sintomáticas com o objetivo de se evitar uma intervenção cirúrgica. Outra anomalia do prepúcio frequentemente confundida com fimose é o prepúcio redundante (excesso de prepúcio), o qual gera problemas de higiene local e, na adolescência, causa dificuldades para o ato sexual.

Micropenis
Nesta condição, o pênis é bem formado, mas o comprimento é inferior a uma faixa de medidas das dimensões penianas considerada o normal para um recém-nascido. Simplificando, um recém-nascido a termo deve ter um pênis com comprimento de no mínimo 1,9cm. As dimensões inferiores devem ser alvo de uma investigação do perfil hormonal, especialmente da secreção de testosterona. A palpação dos testículos é outro aspecto importante do exame da genitália, devido a possibilidade de haver um distúrbio do desenvolvimento sexual. A causa mais comum do micropenis e o hipogonadismo hipogonadotrófico (hipotalâmica/hipofisária) e pode estar no contexto de síndromes hereditárias. O micropenis decorrente da falência testicular geralmente é acompanhado por testículos pequenos e na maioria, criptorquídicos. Alguns pacientes que apresentam micropenis de causa não identificada, com dosagens hormonais normais, apresentarão virilização espontânea e crescimento peniano adequado na puberdade. O tratamento do micropenis é a reposição hormonal.
Não deve ser confundido com micropenis aquelas condições encontradas em crianças obesas, onde o pênis fica oculto na gordura supra-púbica!

Hipospadias
A uretra é um conduto que dá saída ao reservatório vesical (bexiga), pelo qual a urina é eliminada sem obstáculos no momento da micção, em jato único no eixo peniano, meato no ápice da glande, e que permite ao menino, urinar “em pé”. Quando existe uma hipospadia, a uretra e mais curta com um meato situado mais distal ou proximal na face inferior do eixo peniano, o qual, muitas vezes se encontra recurvado. Funcionalmente, esta anomalia resulta num jato urinário anormal, para baixo, e dependendo da localização do meato (mais inferior), o menino precisa sentar para poder urinar sem molhar suas roupas. Psicologicamente, como já discutimos acima, a permanência desta condição em crianças que já tem uma vida social causa muitos constrangimentos que podem ser evitados pelo tratamento cirúrgico precoce.
Das anomalias congênitas, a hipospadia e uma das mais comuns, acometendo 1 para cada 250 recém-nascidos. Em mais da metade dos pacientes, não existe uma etiologia identificada para a ocorrência de hipospadias. Devido a diversidade de apresentação desta anomalia, mais de 300 técnicas cirúrgicas já foram descritas para seu tratamento. A sua correção exige um conhecimento cirúrgico diferenciado, incluindo ampliação ótica para melhor aplicação das técnicas operatórias. Mesmo assim, as taxas de complicações pós-operatórias são consideráveis, necessitando uma segunda intervenção cirúrgica, em especial naqueles casos com meatos uretrais mais inferiores, próximos ao escroto. O pequeno tamanho do pênis na primeira infância não é problema para que a correção cirúrgica da hipospadia seja retardada. Atualmente, quando indicada, se promove a estimulação hormonal pré-operatória que promovera uma virilização transitória da genitália do pequeno paciente, permitindo a confecção de uma nova uretra e a correção do eixo peniano.

Patologias da genitália feminina:

Nas meninas, as anomalias mais comuns que podem interferir na sexualidade são as adesões dos pequenos lábios (sinequia vulvar), a hipertrofia dos pequenos lábios e a imperfuração do hímen.

A sinequia vulvar ocorre durante a infância, como resultado da irritação da vulva por irritação química, infecção superficial ou trauma da frágil epiderme dos pequenos lábios que, ao cicatrizar, acaba se aglutinando. Geralmente os lábios aderidos formam uma ponte cutânea que oculta o meato uretral e o intróito vaginal.  Pode haver retenção de urina e alteração do jato urinário e ate dar impressão de incontinência urinaria pelo gotejamento da urina que continua após a micção. O tratamento de separação das aderências labiais geralmente se resume na aplicação de estrógenos locais.

 A hipertrofia dos pequenos lábios tem sido cada vez mais relatada na literatura e parece ser uma variante normal da genitália feminina ligada a fatores étnicos. Ela pode causar irritação devido aos micro traumatismos locais (deambulação, sentar, atrito com roupas apertadas) e também, dificuldade no intercurso sexual. A redução cirúrgica dependerá da escolha da paciente.

A imperfuração himenal  é uma anormalidade geralmente identificada no período neonatal ou na puberdade, durante a investigação de uma amenorréia ou dor abdominal recorrente.  A incisão do hímen permite a drenagem dos fluidos e alivio da distensão vaginal.
Artigo publicado na:
Revista Feedback